집단상담프로그램 신청서
기관명
담당자	성함		직통번호	(내선 : )
	핸드폰		이메일
교육인원	학급수	( )학급	총인원	( )명	남	( )명
					여	( )명
프로그램	① 솔리언또래상담 기본 심화 슈퍼비전 사이버폭력 ② 학습클리닉 ③ 품성계발프로그램 ④ 청소년 인성프로그램 ‘올바름’ ⑤ 마음으로 들어주는 상담사 ⑥ 미술매체 집단상담 ⑦ 집단심리검사		⑧ 청소년 온라인 윤리의식 프로그램 ⑨ 찾아가는 예방특강 - 진전대화 ⑩ 학습클리닉 ⑪ 스트레스 몬스터 ⑫ 자살예방프로그램 ⑬ 비행완화 프로그램 ⑭ 기타 (맞춤형 집단상담 프로그램)
희망일시	구체적 일자, 시간 기재
진행장소	대면 시 교육장소 기재, 비대면 진행 가능
1. 프로그램 담당자와 사전통화 후 일정조율 하시길 바랍니다. 2. 일정 조율 후 신청서를 작성(직인 필)하신 후 이메일 혹은 팩스로 접수하시기 바랍니다. 3. 센터에서는 집단상담 프로그램 신청과 관련하여 수집된 개인정보(성명, 주소, 이메일)를 제공의 범위를 벗어난 제3자에게 제공하지 않으며 교육진행 후 폐기합니다. 프로그램 진행 시 촬영되는 사진은 개인적인 용도로 사용하지 않으며 본 기관의 프로그램 홍보에 활용될 수 있습니다. 동의 미동의
위와 같이 프로그램을 신청합니다. 20 년 월 일 기 관 명 : (직인) 동작구청소년상담복지센터장 귀중